Σύμφωνα με το πόρισμα, ο κρατικός μηχανισμός αιφνιδιάστηκε από την γρήγορη εξέλιξη της πυρκαγιάς. Όπως αναφέρει το δημοσίευμα, εξαιτίας του αιφνιδιασμού, δεν λειτούργησαν όπως θα έπρεπε και η επικοινωνία των εμπλεκομένων στην διαχείριση της κρίσης οδήγησε στην τραγωδία. Όπως αναφέρει το πόρισμα μεταξύ άλλων: «Η μη έγκαιρη εντολή για οργανωμένη απομάκρυνση του πληθυσμού στέρησε τη δυνατότητα ασφαλούς διαφυγής των μόνιμων κατοίκων και επισκεπτών της περιοχής».
Το πόρισμα συντάχθηκε από τον επιπυραγό αφού συγκέντρωσε και επεξεργάστηκε τα δεδομένα για την κίνηση των πυροσβεστικών οχημάτων και των εναερίων μέσων, από το αρχείο GPS και το χειρόγραφο «ημερολόγιο» αεροσκαφών του Συντονιστικού Κέντρου της Πυροσβεστικής.
Ζήτησε επίσης στοιχεία από την Γενική Γραμματεία Πολιτικής Προστασίας, την Αυτοδιοίκηση και τους υπόλοιπους φορείς που είχαν ευθύνη για τη διαχείριση της κρίσης, το απόγευμα της 23ης Ιουλίου.
Η φωτιά θα είχε σβήσει όταν ξέσπασε στο Νταού Πεντέλης αν οι δυο υδροφόρες δεν είχαν μετακινηθεί στην Κινέτα
«Υπό τις δεδομένες συνθήκες», αναφέρει το πόρισμα, «υπήρξε φυσιολογική σχετική καθυστέρηση λόγω απόστασης στην αρχική προσβολή των πυροσβεστικών δυνάμεων, περί τα 15 λεπτά περίπου, παρά την άμεση αρχική εκκίνηση των δυνάμεων, λόγω απουσίας των πλησιέστερων περιπολικών». Τα δύο οχήματα είχαν ως σημεία στάθμευσης το πρώτο το γήπεδο της Διώνης και το δεύτερο την είσοδο του οικισμού Νέου Βουτζά και, σύμφωνα με το πόρισμα, «αν ήταν στην αρχική προκαθορισμένη τους θέση θα χρειάζονταν περίπου 5 με 6 λεπτά συμπεριλαμβανομένης και της ορεινής φύσης της διαδρομής, για να φτάσουν στο σημείο της πυρκαγιάς».
Δεν υπήρχαν επαρκή εναέρια μέσα για την κατάσβεση της πυρκαγιάς
Στις 4.50 μ.μ., εννέα λεπτά μετά την εκδήλωση της πυρκαγιάς, δόθηκε εντολή σε ένα ελικόπτερο Erickson S-64 που έκανε ρίψεις νερού στο μέτωπο της Κινέτας, να κατευθυνθεί στην Ανατολική Αττική. Με την άφιξή του στο σημείο ο σύνδεσμος της Πυροσβεστικής που επέβαινε στο ελικόπτερο ειδοποίησε το Συντονιστικό Κέντρο ότι «η πυρκαγιά στο Νταού Πεντέλης είναι γύρω από σπίτια, σε περίβολο σπιτιών». Είκοσι λεπτά αργότερα, στις 5.30 μ.μ., ο ίδιος επικοινωνεί εκ νέου με το Συντονιστικό Κέντρο και προειδοποιεί ότι «η πυρκαγιά στο Νταού Πεντέλης είναι κοντά σε σπίτια, κινείται ανατολικά και θα απειλήσει σπίτια». Παρόμοια εικόνα έδωσαν στις 5.10 μ.μ. στην ηγεσία τους οι δύο αξιωματικοί που επέβαιναν σε ελικόπτερο συντονισμού της Πυροσβεστικής και πέταξαν πάνω από το μέτωπο της πυρκαγιάς.
Ωστόσο, οι εντολές του Συντονιστικού Κέντρου για την απογείωση και άλλων εναερίων μέσων δεν ήταν δυνατόν να υλοποιηθούν είτε λόγω αέρα είτε λόγω τεχνικών προβλημάτων.
Το δεύτερο Erickson που στις 5.45 μ.μ. κατάφερε να απογειωθεί και έβαλε πορεία προς Μάτι, ένα τέταρτο αργότερα διετάχθη να απομακρυνθεί από την περιοχή και να κάνει ρίψεις κοντά στα διυλιστήρια της Motor Oil, μολονότι η πυρκαγιά που μαινόταν εκεί είχε χαρακτηριστεί ελεγχόμενη. «Η πρόγνωση ότι η φωτιά θα απειλήσει σπίτια κρίνεται ιδιαιτέρως σοβαρή όχι μόνο λόγω της επικείμενης έκθεσης σε κίνδυνο να καούν άνθρωποι και σπίτια αλλά και λόγω της άμεσης και επικείμενης έκθεσης στον κίνδυνο αιτιώδους πρόκλησης ασφυξίας από τον πυκνό καπνό που είχε καλύψει ήδη την περιοχή. Κατά συνέπεια, δίδοντας εντολή εκκένωσης της ανωτέρω περιοχής αμέσως μετά την ειδοποίηση του ανωτέρω ελικοπτέρου για την επαπειλούμενη καταστροφή, είναι πιθανό ότι δεν θα είχαμε θρηνήσει τόσες ανθρώπινες ζωές», επισημαίνει ο κ. Λιότσος.
Ποτέ δεν έγινε εισήγηση για οργανωμένη απομάκρυνση των πολιτών
Στο πόρισμά του ο αξιωματικός της Πυροσβεστικής παραθέτει αποσπάσματα απαντητικών επιστολών της Περιφέρειας, σύμφωνα με τα οποία «ουδέποτε και με κανένα τρόπο περιήλθε εισήγηση από τον επικεφαλής αξιωματικό του Πυροσβεστικού Σώματος για την εφαρμογή του μέτρου της Οργανωμένης Προληπτικής Απομάκρυνσης Πολιτών».
Σε ό,τι αφορά το μείζον –όπως αποδείχθηκε– θέμα της εκτροπής κυκλοφορίας από την ΕΛ.ΑΣ. ο πραγματογνώμονας της εισαγγελίας επισημαίνει: «Η διαχείριση της κυκλοφορίας, αρμοδιότητας ΕΛ.ΑΣ., οδήγησε σε μεγάλο όγκο αυτοκινήτων στον κεντρικό παραλιακό δρόμο του Ματιού, αλλά και σε φραγμένες από αυτοκίνητα κάθετες διόδους, προκαλώντας κυκλοφοριακή συμφόρηση λόγω πανικού των παρευρισκομένων στην περιοχή».
Τέλος, το Λιμενικό κινητοποιήθηκε μετά δύο τηλεφωνήματα πολιτών στο Κεντρικό Λιμεναρχείο Ραφήνας και ενώ μέσα στη θάλασσα στην Αργυρά Ακτή υπήρχαν ήδη εγκλωβισμένα περισσότερα από 100 άτομα.
